Ⅰ．オホーツク勤医協北見病院医療安全管理指針

２００２年１０月１日	作成
２００３年４月　１日	改訂
２００８年１月２４日	改訂
２００８年１０月１日	改訂
２０１１年　６月１日	改訂

第１条　　基本的な考え方

オホーツク勤医協は開設以来、医療を患者との共同の営みと考え患者の人権を尊重し質の高い安全・安心の医療をめざしてきました。
その観点に立ち北見病院では開院以来「気づき用紙」の活用も行いながら日常の医療内容の点検と改善に努め医療事故やミスなどを防ぐため努力を行ってきました。
　現在わが国では、医療事故・ミスなどの報道が相次ぎ、患者・国民の医療の安全に対する不安・不信感は増大しています。
こうした中、医療の安全性に関して職員一人ひとりの努力はもちろんであるが、一人の誤りが医療事故に直結しないよう従来にも増してより組織的・科学的な対応が求められています。
このような考えに基づき以下のとおり指針を作成し、全職員の努力で安全・安心の医療を実践します。

第２条　　語句の定義

医療事故―過失の有無を問わず医療行為により引き起こされた予期しない患者への異常な事態。異常事態に至らなくても、その後何らかの影響が予想される場合も医療事故として扱う。
また、転倒・転落、病院施設・器具の不備などによる人身事故も含む。
ミス　　―思いがけず、誤った判断や医療行為をしてしまったが、患者へ直接的・間接的にも被害が及ばなかった場合。
ニアミス―その判断やその行為をそのまま放置したらミスや医療事故につながる可能性のあったもの。

第３条　　医療の安全管理体制と医療安全委員会の設置について

（１）委員長（医師）を中心に、各セクション長を委員とする医療安全委員会を設ける。
各セクションに医療安全推進担当者（医療安全委員会委員と兼務可）を置く。
（２）医療安全管理委員長は次のものとする。　　病院長　富田　薫
（３）医療安全委員会は次の内容を協議・推進を行う。
①管理部に集中し、他の医療の安全に関係する委員会とも連携を取りながら、院内の医療安全体制を推進する。
②当院の医療安全管理体制に関する基準の見直し
③医療事故、ミス、ニアミス、に関する資料の収集と職員への周知
④職員研修の企画
⑤医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の立案・推進
（４）委員会は次の通り開催する
　　　・定例開催：毎月第３木曜日１３：３０～１４：３０（月１回）
　　　・緊急開催：医療事故発生時等委員長の判断にてその都度開催する。
　　　・事務局会議：月１～２回開催
（５）委員会は、医療事故発生時に事実関係の把握のため、関係者への調査、報告又は資料の提出を求める。
（６）委員会は事故報告書の様式を定め、職員に対し報告を行うよう求める。
（７）委員会においては職種・職位に関わらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発現できるものとする。
（８）委員は、その職務に関して知り得た事項のうち一般的な医療事故防止策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

第４条　　安全管理のためのマニュアルの整備

（１）安全管理のため以下のマニュアル・を作成し、各セクションで共有していつでも閲覧出来るようにしておく。
　　　・院内感染対策マニュアル
　　　・医薬品安全使用マニュアル
　　　・医療事故発生時対応マニュアル
　　　・転倒・転落事故防止マニュアル
　　　・注射・点滴事故防止マニュアル
　　　・与薬事故防止マニュアル
　　　・各部門事故防止マニュアル
　　　・交通事故防止マニュアル
　　　・行方不明者捜索マニュアル
（２）上記のマニュアル等は関係職員に周知し、必要に応じて見直す
（３）マニュアルの作成、変更には関係部署の全てが関わり、可能な限り多くの職員が、対等な立場で議論しなければならない

第５条　　医療事故発生に対する対応

（１）医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う。
（２）医療事故の報告
　　①医療事故が発生した際には救急救命措置を行うと共に、関係者は管理部に第一報をいれる（看護師は看護師長、その他は院長ないしは事務長に直ちに報告する）。
　　②事故発生後、関係者はすみやかに該当するセクションの医療安全委員に報告する（口頭でも）。
　　　報告を受けた委員はすみやかに委員長に報告する。
　　　また、医療事故関係者はすみやかに医療事故の概要を所定の報告書にて報告し、委員会に提出する。
　　③医療安全委員会は必要に応じて関係者を含めて緊急に委員会を開催し、その後の対応と方針を決定する。
（３）患者・家族への初期対応
　　①担当医ないしは看護師長（ないしは看護主任）がまず本人あるいはご家族に対応する。
　　②客観的な事実確認と集団的検討
　　　事故発生後直ちに、医長以上の上級医が責任を持って主治医・看護師長・当事者を招集し、客観的事実経過を確認し、かつ患者、ご家族に対応する。
　　③患者の病状に何ら影響が無いか、その可能性も乏しい場合は担当医師が当事者とともに対応する。対応に困る場合は上級医に連絡をとる。
（４）医療事故再発防止のための取り組み
　　①医療安全委員会は、医療事故報告書に基づき、次の検討を行う。
　　　・報告書に基づく事故の分析
　　　・再発防止のための対策
　　②医療安全委員会は、事故再発防止のための対策について早急に職員に徹底を図る。

第６条　　医療事故の把握と対策

（１）事故報告書を各セクションにおく
（２）医療事故を経験した職員は、所定の報告用紙にてすみやかに各セクションの医療安全推進担当者に報告をするようにする（原則３日以内）。
　　　報告は当事者以外に発見した職員が記載しても構わない。各医療安全推進担当者は所定の場所に報告用紙を届けるものとする。
（３）職員が医療事故の報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
（４）報告内容は医療安全委員会で次の観点から毎月検討を行う。
　　・報告に基づく事例の原因分析とその対策（事務局担当）
　　・事務局会議は月１回をめどに事務局長が招集する。
（５）医療安全委員会は、医療事故事例をなくすための対策について職員に周知徹底する。

第７条　　職員研修

　　（１）職員研修を年２回開催する。
　　（２）職員研修の企画は、医療安全委員会で検討する。
　　　　・報告書に基づく分析と対策・職員相互の検証
　　　　・医療事故、ニアミスに関する文献、他事例からの学び
　　　　・各種学習会、講演会への参加　など

第８条　　その他

　　（１）この医療安全管理指針は委員会の責任において定期的に見直し検討する。変更の際は管理部の了承を必要とする。
　　（２）職員は患者との情報共有に努め、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとする。
　　（３）病状や治療方針に関する患者からの相談には担当者を決め誠実に対応し、担当者は必要に応じて主治医、担当看護師等に報告するものとする。

以上

オホーツク勤医協北見病院　院内感染対策指針

2007年11月1日作成

オホーツク勤医協北見病院院染対策委員会

1. 基本方針

　感染症の異常発生の防止を積極的に行い、感染症が異常発生した場合も速やかに終息を図ることは、安全・安心の医療に重要なものである。全職員が院内感染対策基準を把握し、実践して、安全・安心の医療・看護・介護を提供できるよう本指針を作成する。

2. 組織と体制

院内感染防止を推進するため以下の組織を設置する。
(1) 院内感染対策委員会(ICC)
(2) 院内感染対策チーム(ICT)
(3) リンクナース(LN)

3. 院内感染対策委員会(ICC)

(1) 院長が委員長を指名し、各専門職を基本として本委員会の構成員とし、月に1回定期的に会議を行う。また、緊急時は必要に応じて臨時に会議を開催する。
(2) ICCの任務
① 院内感染対策基準の作成と見直し。
② 院内感染対策に関する情報の収集と職員への周知。
③ 感染症が異常発生した場合、迅速に発生原因を究明し、制圧対策を講じる。

4. 院内感染対策チーム(ICT)

(1) 院内感染対策を実践する組織としてICTを置き、感染対策に必要な知識と技能を持った職員で構成する。
(2) ICTの任務
① 月に1回院内ラウンドを行い、感染対策の実施状況を確認し指導と助言を行う。
② アウトブレイクした場合、原因の特定と制圧にあたる。

5. リンクナース(LN)

(1) ICTの下部組織として外来・病棟にLNを配置する。
(2) LNの任務
① 感染対策を実践しスタッフに周知徹底する。
② 感染症・保菌患者を把握し感染防止に努める。

6. 従事者に対する研修

(1) 就職時にICTあるいはそれにかかわる十分な実務経験を有するものが行う。
(2) 全職員に対し年2回開催する。必要に応じて臨時の研修を行う。
(3) 外部研修を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
(4) これらの諸研修や外部研修の参加実績を記録保存する。

7. 感染症の発生状況の把握、分析、報告

(1) 随時、細菌検査結果報告書を確認する。
(2) 月に1度、細菌検出レポートを作成し感染症の発生状況を把握する。

8. 感染症異常発生時の対応

(1) 感染症が異常発生した場合は、直ちにICCを招集し、迅速に原因を究明し全職員に感染防止対策を周知徹底する。
(2) 必要に応じて外部の協力と支援を要請する。
(3) 報告義務のある感染症が特定された場合は、速やかに保健所に報告する。

9. 当該指針の閲覧、説明に関する方針

(1) 当指針は、病院ホームページに公開する。
(2) 患者様および家族に対し、病気の説明とともに感染防止対策について説明し、理解を得た上で協力を求める。