地域で安心の療養継続を支援します
北見病院 地域医療連携・退院支援室の活動

国の医療政策により病院が機能別に再編され、治療継続が必要な場合でも退院せざるを得ない仕組み作りが進められています。
そうした中、病院には退院後も地域の中で患者さんが安心して療養を継続していけるよう支援する役割が求められます。
北見病院の「地域医療連携・退院支援室」の活動について紹介します。

入院や外来通院の相談窓口
1つ目は、地域の医療機関やケアマネジャー、家族からの入院や外来通院に関する相談窓口です。
病院内の各々の担当部署と患者さんの医療情報や療養方針などを共有し、連携を図ります。
北見病院では、緩和ケアを目的に入院される患者さんや、在宅サービスの導入が必要な患者さんなどを受け入れています。
また、リハビリテーションのある内科病院として、生活動作の低下した高齢者や、骨折後の後療法、脳梗塞などの治療後のリハビリなどにも幅広く対応できるのが北見病院の強みでもあります。
地域医療連携・退院支援室ができてから北見市内だけでなく札幌、函館、旭川などの医療機関から相談を受ける機会も増えています。

意思決定の支援と退院支援
2つ目は、入院されている患者さんの退院支援です。
患者さんの病気や社会・経済的背景は様々で、退院にあたっては、どこでどのように過ごすか、介護される本人や家族の意向とすりあわせしながら、意思決定の支援を行ないます。
 家族の介護だけでは安心して過ごすことが難しい場合は、介護サービスを利用しながら療養していくことになります。
ケアマネジャーとの連携も重要で、必要なサービスについて検討し、病院でケア会議を行って退院後の療養や介護の方針を相談することもあります。
ある終末期の患者さんは、自宅での療養を希望され、身寄りが北見近郊にいるという理由で、他の町の病院から連携室に連絡があり、北見病院に入院されました。
終末期であるため、ご家族は退院できると思っていませんでしたが、退院支援室でサービスを整え、望みどおり自宅での療養が実現できました。

地域の医療・福祉のネットワークの一員として
北見市では病院と介護事業所との入退院連携をスムーズに行っていくルール作りの議論が始まりました。
私達も退院する患者さんがどのようなところで療養を継続するのかを知るために、療養病棟のある病院や介護施設などとの懇談を行っています。
不安を抱えながら退院する患者さんや家族が増えるなか、その不安を一つずつ解決していく退院支援の仕事が重要になっています。
地域の医療・介護のネットワークに積極的に参加し、住み慣れた地域で安心して暮らしていける街づくりに私達も関わって行きます。

地域医療連携を担当する小滝由香総看護師長と
退院支援看護師の米谷孝次師長